Program rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego

Skrócenie czasu zabiegu, mniejszy dostęp operacyjny, brak bólu i ryzyka powikłań w miejscu pobrania, to od lat znane i istotne korzyści wynikające z zastosowania allograftów. Przeciwnicy stosowania przeszczepów allogenicznych przytaczają doniesienia o ryzyku przeniesienia infekcji od biorcy, a w przypadku stosowania allograftów sterylizowanych radiacyjnie o zmniejszonej wytrzymałości przeszczepu, który osłabiany przez promieniowanie jonizujące dodatkowo traci właściwości osteoindukcyjne. Potencjalnie wydłużony okres wgajania obcej tkanki dawcy sprawiał, iż większość lekarzy bardzo sceptycznie podchodziła do intensywnego programu rehabilitacji co często owocowało długim unieruchomieniem stawu kolanowego i w rezultacie złym wynikiem funkcjonalnym, który zniechęcał do stosowania przeszczepów pobranych ze zwłok. Celem pracy jest przedstawienia praktycznych wskazówek dotyczących programu rehabilitacji dla pacjentów po pierwotnej niepowikłanej rekonstrukcji WKP z zastosowaniem allograftu z więzadła rzepki lub ścięgna Achillesa. Przedstawiony program nie różni się od programu rehabilitacji stosowanego w przypadku rekonstrukcji WKP z użyciem autograftów z więzadła rzepki. Pełna rehabilitacja po rekonstrukcji WKP trwa zwykle 16 tygodni i podzielona jest na trzy etapy. Każda z faz jest równie ważna i ma swój cel, który powinien zostać osiągnięty.

Faza pierwsza (wczesna faza czynnościowa), rozpoczyna się w dniu operacji i trwa 2 tygodnie. Jej głównym celem jest walka z bólem i obrzękiem oraz nauka prawidłowego mechanizmu chodu z osiągnięciem pełnego wyprostu i czynnościowego zakresu zgięcia w stawie kolanowym. Ze względu na krótki czas hospitalizacji, który po rekonstrukcji WKP zwykle ograniczony jest do dwóch dób po zabiegu, istotnym elementem wczesnej rehabilitacji jest nauczenie pacjenta obsługi szyny CPM (ang. continuous passive motion) oraz zapoznanie go z zestawem ćwiczeń, jakie może wykonywać w domu (ang. HEP – home exercise programme). Już w dniu operacji zezwala się pacjentowi na pionizację i rozpoczęcie chodzenia w stabilizatorze stawu kolanowego z zablokowanym w wyproście ruchem, z częściowym obciążaniem kończyny. Rozpoczyna się również ćwiczenia na szynie CPM z ustawionym zakresem ruchu od 0° do maksymalnie 60° zgięcia (w zależności od tolerancji bólowej chorego). Wdrażana jest również terapia przeciwobrzękowa w postaci okładów z lodu oraz farmakologiczne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne.

We wczesnej fazie czynnościowej stabilizator stawu kolanowego, zablokowany w pełnym wyproście, stosowany jest wyłącznie do chodzenia i ćwiczeń czynnego unoszenia kończyny (ang. SLR – straight leg rise). Zwiększanie zakresu ruchu na szynie CPM powinno wynosić 10–20° dziennie i nie powinno być zwiększane szybciej niż 5° na 3 godziny. Ćwiczenia wykonywane przez pacjenta w domu (HEP) to: zginanie biodra w pozycji siedzącej, ślizg pięty po podłożu w pozycji leżącej, unoszenie kończyny operowanej w stabilizatorze zablokowanym w pełnym wyproście we wszystkich płaszczyznach, stymulacja wyprostu – rozciąganie bierne z wałkiem podłożonym pod staw skokowy. W przypadku operacji przeprowadzonej w sposób standardowy i nieobarczonej powikłaniami, zakres zgięcia na szynie CPM ustawiany jest od 0–60°. W czasie ćwiczeń na szynie nie zaleca się stosowania stabilizatora stawu kolanowego. Używanie stabilizatora ograniczone jest wyłącznie do poruszania się i wykonywania ćwiczenia unoszenia prostej kończyny dolnej (SLR). W tym ostatnim przypadku na czas ćwiczeń stabilizator blokowany jest w wyproście 0°.

W pierwszym dniu po operacji kontynuowane są ćwiczenia chodzenia po równych powierzchniach i po schodach. Zakres ruchu na szynie CPM może być zwiększany codziennie o 10–20°, jednakże nie powinien on przekraczać 5° w ciągu 3 godzin. Ćwiczenia obejmują suwanie piętą po podłożu, zginanie biodra w siadzie, wspomagane zginanie kolana w siadzie, bierne prostowanie kolana oraz maksymalny wyprost kolana w pozycji stojącej. Unoszenie prostej kończyny dolnej przeprowadzane jest we wszystkich 4 płaszczyznach. Rozpoczynane jest również wzmacnianie stawu skokowego we wszystkich płaszczyznach. Od drugiego dnia po operacji aż do końca pierwszego tygodnia, wraz ze wzrostem zakresu ruchu czynnego w stawie kolanowym, zwiększany jest zakres ruchu stabilizatora. Ćwiczenia na szynie CPM są kontynuowane aż do osiągnięcia 90° zgięcia. Wprowadzane są także ćwiczenia na rowerze stacjonarnym z nisko ustawionym siodełkiem w celu wymuszenia zgięcia. Wysokość siodełka jest stopniowo zwiększana podczas kolejnych sesji. W okresie początkowym większość obciążenia powinna być przenoszona przez kończynę zdrową. Ćwiczenia chodu rozszerzane są o maszerowanie w miejscu i chód do tyłu.

Wprowadza się zmodyfikowane przysiady w zakresie 0–30° i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, jak również trening propriocepcji. Należy zaznaczyć, iż w przypadku wszystkich ćwiczeń zgięcia wykonywanych w zamkniętym łańcuchu przednia część kolana nie powinna przekraczać linii paluchów. Zakres biernego zgięcia nie powinien przekroczyć 125°. Wartości docelowe czynnego i biernego zakresu ruchu pokazuje Tabela 1. Od drugiego tygodnia w przypadku prawidłowej kontroli mięśnia czworogłowego uda ćwiczenia unoszenia prostej kończyny dolnej są wykonywane bez stabilizatora. Jeżeli wciąż występuje osłabienie mięśnia czworogłowego stosowany jest stabilizator zablokowany w wyproście 0°. Wprowadzane są ćwiczenia równowagi i wyciskania. U pacjentów z prawidłową mechaniką chodu w 14 dobie po operacji zaprzestaje się stosowania kul.

Tabela 1. Optymalny zakres ruchu w kolejnych tygodniach rehabilitacji.

Faza II (Progresywna czynnościowa) rozpoczyna się w drugim tygodniu i trwa do końca dziewiątego tygodnia. Jej główne cele to zmniejszenie bólu i obrzęku, zaprzestanie stosowania stabilizatora, poprawa kontroli neuromotorycznej nad odpowiednimi grupami mięśniowymi oraz ćwiczenie propriocepcji. Faza ta ma również za zadanie przygotowanie pacjenta do czynności dynamicznych. Podczas trzeciego i czwartego tygodnia pacjent rozpoczyna ćwiczenia z obciążeniem. Początkowo przysiady na jednym kolanie i wspięcia na stopień są wykonywane pod ciężarem własnym, a następnie obciążenie jest stopniowo zwiększane. Pacjent może rozpocząć pływanie stylem bocznym lub nogi do crawla. U pacjentów bez patologii łąkotek lub więzadeł pobocznych wprowadzane są ćwiczenia na atlasie. W piątym i szóstym tygodniu zezwala się na wyprost kolana z obciążeniem do 10 kg. Rozpoczyna się złożone ćwiczenia mięśni gęsiej stopki i masaż blizny. W siódmym i ósmym tygodniu zezwala się pacjentowi na bieganie na bieżni oraz step naprzemienny. Rozpoczynane są ćwiczenia „boczne” ze zwiększaniem szybkości stepu bocznego a następnie wdrażane są ćwiczenia na symulatorze narciarskim i równoważni. Od ósmego do dziesiątego tygodnia rozpoczyna się ćwiczenie wypadów przednich, przednio-bocznych, bocznych i tylno-bocznych, początkowo bez obciążenia pod ciężarem własnym, a następnie ze stopniowym zwiększaniem obciążenia. Wprowadzane są także ćwiczenia na rowerze w staniu z dużym obciążeniem oraz ćwiczenia pliometryczne.

Faza III (Czynnościowa) rozpoczyna się w 10 tygodniu i trwa do tygodnia 16. Jej celem jest oswojenie się z określonymi czynnościami, odbudowa siły mięśniowej i mechanizmów amortyzacji. Od dziesiątego tygodnia dozwolone są ćwiczenia na równoważni z obciążeniem oraz ćwiczenia typu “Stop and Go”. Pacjent może rozpocząć lekki jogging oraz ćwiczenia obejmujące skakanie. Na bieganie zezwala się pacjentowi od 16 tygodnia. Warunki jakie należy spełnić aby powrócić do aktywności bez stosowania stabilizatora są wymienione w Tabeli 2.

Tabela 2. Warunki zezwalające na zaprzestanie stosowania stabilizatora.

Panuje pogląd, że mimo iż sterylizacja radiacyjna przeszczepu allogenicznego praktycznie eliminuje ryzyko zakażenia pacjenta, to sam proces pozbawia przeszczepu właściwości osteoindukcyjnych sprawia, ze staje się jedynie rusztowaniem dla napełzających komórek biorcy. Ponad to niewątpliwie wysoka dawka promieniowania jonizującego zmniejsza wytrzymałość mechaniczną allograftu co potencjalnie zwiększa ryzyko uszkodzenia przeszczepu zwłaszcza podczas agresywnej rehabilitacji we wczesnym okresie pooperacyjnym. Argumenty te często skutecznie zniechęcają chirurga do stosowania przeszczepów pobieranych ze zwłok a w przypadku podjęcia takiej decyzji napełniają obawami przed wdrożeniem intensywnej rehabilitacji. Na obecnym etapie wiedzy, przy coraz doskonalszych technikach sterylizacji, pojawiają się badania, które dowodzą iż tempo wgajania sterylizowanych przeszczepów allogenicznych u pacjentów po rekonstrukcji więzadłowej nie różni się znamiennie od wgajania autograftow. Ze względu na rosnące zainteresowanie allograftami pojawia się również coraz więcej prac w których porównywane są odległe wyniki kliniczne rekonstrukcji z zastosowaniem auto i allograftow. Większość publikacji podaje, że wczesne wyniki, oparte zwłaszcza na skalach oceny subiektywnej pacjenta przemawiają na korzyść allograftow. Wyniki odlegle zwykle są porównywalne niezależnie od wyboru przeszczepu. Podczas dyskusji o wyborze przeszczepu nie należy jednak zapominać, że do najważniejszych czynników należy doświadczenie operatora.

Przedstawiony program rehabilitacji opracowany przez Scuderi i współpracowników znalazł zastosowanie u pacjentów po rekonstrukcjach WKP z zastosowaniem allograftow i autograftów (w przypadku zastosowania przeszczepu z więzadła rzepki). Osiągane wyniki kliniczne świadczą o randze ośrodka ISK w Nowym Yorku, w którym program opracowano.